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目		 お名前 　姓　名
　　（フリガナ）
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料
お
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■ご連絡日時のご希望

*ご希望にお応えできない
　場合もございます。予め
　ご了承下さい
　
・連絡についてのご希望をお選びください。（後ほど担当よりご連絡致します。）
　*パンフレット等送付できる資料がある場合は、資料発送後にご希望に合わせご連絡致します。
　指定無し　平日１０時〜１２時　平日１２時〜１５時　平日１５時〜１８時頃　
　上記以外
　　　　　　　　

■ご希望商品
　
*検討したい保険会社や商品が
　決まっている場合にお選び下さい
　
　 　
・各社の保険商品の資料をご希望の場合はお選び下さい。
　ご希望の保険種類をお選びください
　保険の種類　　１　
　保険の種類　　２　
　保険の種類　　３　
　
保険会社（ご希望がある場合はチェックしてください）
　オリックス生命
　アフラック
SOMPOひまわり生命
　日本生命
　東京海上日動あんしん生命
　エヌエヌ生命
 ジブラルタ生命
 三井住友海上あいおい生命
　セコム損保
 三井住友海上

最終メンテナンス日　2018年1月31日
お電話でも保険料をご案内（担当者不在時は折返しご連絡）できます。
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■お問合せ
　 　
・ご相談の種類
　

・詳細ご記入欄（ご予算や、ご相談内容の詳細などご自由にご記入ください。）
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募集代理店有限会社ワークソリューション　御中
今回提供する個人情報の貴社における利用目的が、貴社が委託を受けている生命保険会社、損害保険会社の各種商品や サービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。また、これらの利用目的のために貴社がその提携先である生命保険会社、損害保険会社に登録されている代理店と共同して対応する際には、 個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します。
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当代理店では、お客様の個人情報を守ることはたいへん重要なことだと考えております。当代理店では個人情報の取扱い、個人情報の正確性と機密性の保持、および個人情報の適切な収集・利用に努めております。個人情報の取扱いについて

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インターネット上で情報を暗号化して送受信するプロトコル（通信方法）。現在インターネットで広く使われているWWWやFTPなどのデータを暗号化し、プライバシーに関わる情報やクレジットカード番号、企業秘密などを安全に送受信することができます。　
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