FAX送信フォーム
アフラック商品案内サイトの資料請求・ご相談用フォームです。
印刷して、0120−958−852宛に送信してください。
■お名前

■生年月日   昭和 ・ 平成 年   月     日 
■性別   男 ・ 女 
■郵便番号 〒      −
■都道府県                ( 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県  )
■ご住所




■ご勤務先等
■TEL
  連絡に都合の良い時間帯は
      時ごろ (備考:               )
■FAX番号
■ご希望商品
 



■お問合せ
   
ご相談の詳細内容(ご相談内容やご家族情報など自由にご記入ください。)













個人情報の取扱指針
当代理店では、お客様の個人情報を守ることはたいへん重要なことだと考えております。
当代理店では個人情報の取扱い、個人情報の正確性と機密性の保持、および個人情報の
適切な収集・利用に努めております。
個人情報の取扱いページへ
募集代理店有限会社ワークソリューション 御中
今回提供する個人情報の貴社における利用目的が、貴社が委託を受けている生命保険会社、損害保険会社の各種商品やサービスの案内
・提供・維持管理であることを確認しました。また、これらの利用目的のために貴社がその提携先である生命保険会社、損害保険会社に登録
されている代理店と共同して対応する際には、 個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します。
FAX番号はお間違えにならないよう今一度確認してから送信してください。 
                                 FAX番号 0120−958−852

閉じる